益田地域医療センター医師会病院では、患者様に疾病と診療の内容を十分にご理解いただき、医療従事者と患者様との、より良い信頼関係を築くことを目的として、診療情報の開示を行っています。

開示申請の対象となる方

申請の対象となる方は原則として患者本人（満15歳以上）に限ります。

ただし、以下に該当する方は本人に代わって診療情報の提供を求めることができます。

• 患者本人より代理権を与えられた親族
• 患者が成人で判断能力に疑義がある場合は、現実に患者の世話をしている親族及びこれに準ずる縁故者
• 患者に法定代理人がいる場合には、法定代理人
• 診療契約に関する代理権が付与されている任意後見人
• 死亡した患者の法定相続人

開示の対象となる診療録の範囲

診療録（カルテ）、診療報酬明細書（レセプト）、手術記録、麻酔記録、各種検査結果、
検査成績表、エックス線写真、MRI写真、CT写真、看護記録、その他当院で行われた診療の過程で作成されたすべての記録

開示申請の方法

下記をご持参のうえ、総合受付へお声がけください。「診療情報開示請求申込書」にご記入いただきます。

患者本人が申請する場合

• 申請者の顔写真入り身分証明書（運転免許証・マイナンバーカード等）
• 印鑑

家族または法定代理人が申請する場合

• 申請者の顔写真入り身分証明書（運転免許証・マイナンバーカード等）
• 委任状
• 続柄が確認できるもの（住民票・戸籍謄本等）
• 印鑑

遺族が申請する場合

• 申請者の顔写真入り身分証明書（運転免許証・マイナンバーカード等）
• 続柄が確認できるもの（直近の戸籍謄本等）
• 印鑑

事前に必要な方は、下記より様式をダウンロードしてお使いください。

• 診療情報開示請求申込書
• 委任状

※なお、申請後、次のような理由により、非開示または部分開示とする場合もありますのでご了承ください。

• 患者本人の心身の状況を著しく損なう恐れがある場合。
• 患者本人に告知していない内容が記載されている場合（部分不開示）
• 患者本人が生前または診療中において不開示の意思を表明している場合。
• 第三者の利益を害する恐れがある場合。
• その他診療記録の開示を不適当とする相当な事由がある場合。

診療記録の開示に要する費用

 

診療記録開示の申請

1階　総合受付
受付時間　平日8時30分から17時00分まで

問い合わせ先